DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS LEUCEMIAS: DO HEMOGRAMA À IMUNOFENOTIPAGEM

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS LEUCEMIAS: DO HEMOGRAMA À IMUNOFENOTIPAGEM

As leucemias representam um dos grupos mais desafiadores da oncologia hematológica, tanto pela velocidade com que algumas formas evoluem quanto pela complexidade exigida em sua caracterização. No Brasil, a magnitude do problema cresce de forma consistente: a Estimativa 2026 do Instituto Nacional de Câncer (INCA) projeta 12.220 novos casos de leucemia no país em 2026, número 21% superior ao registrado dez anos antes, quando o instituto projetou 10.070 novos casos. O envelhecimento populacional e o aprimoramento dos métodos diagnósticos explicam boa parte desse crescimento, e a hematologia laboratorial encontra-se justamente no centro desse movimento. 

Para profissionais que atuam em laboratórios clínicos, hospitais e centros de referência oncológica, compreender o fluxo diagnóstico das leucemias deixou de ser apenas uma rotina técnica. Tornou-se uma decisão clínica de impacto direto na sobrevida do paciente, especialmente em quadros agudos, em que a janela terapêutica se mede em horas.

A jornada diagnóstica de praticamente toda leucemia começa com o exame mais simples e acessível da rotina laboratorial: o hemograma completo com diferencial. Apesar da aparente simplicidade, sua leitura criteriosa permanece, em pleno 2026, o primeiro alerta para a doença. Aproximadamente metade dos casos apresenta nível de hemoglobina abaixo de 8 g/dL, embora possam ocorrer valores normais. A anemia é, em geral, normocítica e normocrômica, observando-se às vezes alterações morfológicas como dacriócitos e presença de eritroblastos. O número de leucócitos pode ser normal, aumentado ou mesmo diminuído. 

A presença de leucocitose acentuada acima de 50.000 a 100.000 células por microlitro é altamente suspeita, sobretudo em leucemia mieloide aguda (LMA), mas não é regra. A bicitopenia ou pancitopenia sem causa aparente, combinada à presença de células jovens circulantes, costuma ser um indicador ainda mais robusto. O achado isolado mais sugestivo, no entanto, segue sendo a identificação de blastos no sangue periférico. Segundo os critérios estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde, a presença de mais de 20% de blastos no sangue periférico ou na medula óssea é um critério diagnóstico para leucemia aguda. 

Aqui entra um ponto frequentemente subestimado: o analisador hematológico moderno é parte essencial da equação, mas não substitui a microscopia. Os métodos automatizados identificam neutrófilos não segmentados, linfócitos variantes e blastos, gerando alertas correspondentes pelo analisador hematológico, e cabe ao profissional confirmar essas suspeitas no esfregaço corado pelo método de Romanowsky. A integração entre contagem automatizada confiável e revisão morfológica qualificada continua sendo, na rotina brasileira, o principal gargalo e também a principal oportunidade de impacto na detecção precoce. 

Quando o hemograma sugere uma neoplasia hematológica, o passo seguinte é o estudo da medula óssea por aspirado e, eventualmente, biópsia. O mielograma fornece a contagem diferencial em medula, avalia celularidade, presença de displasia e permite a aplicação das colorações citoquímicas clássicas.

A citoquímica, embora hoje frequentemente complementada (ou mesmo substituída) pela citometria de fluxo, ainda oferece valor em laboratórios com infraestrutura limitada e funciona como ferramenta educativa importante. A mieloperoxidase (MPO) e o Sudan Black B confirmam diferenciação mieloide; a esterase não específica (ANAE) sinaliza linhagem monocítica; o PAS pode mostrar padrão em blocos típico das leucemias linfoblásticas. Ainda assim, a sensibilidade limitada e a subjetividade dessas técnicas levaram a hematologia moderna a centrar a classificação na imunofenotipagem.

A citometria de fluxo multiparamétrica consolidou-se como ferramenta indispensável no diagnóstico, classificação e monitoramento das leucemias. Ela permite identificar, enumerar e caracterizar células hematopoéticas no sangue periférico e na medula óssea, e as características imunofenotípicas estão incluídas como critérios diagnósticos na quinta edição da classificação da OMS (WHO-HAEM5) e na International Consensus Classification (ICC) de 2022. 

Na prática, a citometria responde a três perguntas fundamentais que a morfologia, sozinha, não responde com segurança:

A primeira é a definição de linhagem. A detecção de marcadores imunofenotípicos específicos como CD3 (para células linfoides T) e CD19, CD20 e CD22 (para células linfoides B) é essencial na classificação das leucemias agudas. Na linhagem mieloide, a expressão de mieloperoxidase citoplasmática (cMPO), CD13, CD33, CD117 e CD15 orienta o diagnóstico, enquanto marcadores como CD64, CD14 e CD11b indicam diferenciação monocítica, e CD41, CD61 e CD36 apontam para a linhagem megacariocítica. 

A segunda pergunta é a maturidade celular. Mieloblastos podem ser distinguidos de células mieloides maduras pela expressão de marcadores imaturos como CD34 e CD117 e pela ausência de marcadores de maturação como CD11b, CD15 e CD16. Esse princípio permite localizar precisamente o bloqueio maturativo característico de cada subtipo de leucemia.

A terceira é a detecção de fenótipos aberrantes, o conceito de Leukemia-Associated Aberrant Immunophenotypes (LAIPs). As aberrâncias mais frequentes em B-ALL incluem expressão positiva uniforme de TdT e CD34, subexpressão de CD45, superexpressão de CD10 e CD58, subexpressão de CD38 e de CD20. Essas combinações são particularmente úteis no monitoramento posterior da doença residual.

O painel inicial padronizado pelo consórcio EuroFlow, conhecido como Acute Leukemia Orientation Tube (ALOT), tornou-se referência internacional. Em uma base com 656 amostras típicas (145 T-ALL, 377 BCP-ALL e 134 LMA) e validação posterior em 783 casos, o algoritmo automatizado selecionou o painel correto em 99,7% das situações, demonstrando a robustez da abordagem padronizada quando bem implementada. 

Desde 2022, duas classificações coexistem e devem ser conhecidas: a quinta edição da OMS (WHO-HAEM5) e a International Consensus Classification (ICC). Ambas exigem integração entre dados clínicos, morfológicos, imunofenotípicos e genômicos. O diagnóstico e a classificação da leucemia mieloide aguda mudaram significativamente em 2022 com as novas propostas, e o ELN 2022 destaca a importância de detectar doença residual mensurável por citometria de fluxo ou testes moleculares/NGS após o tratamento inicial. 

Isso muda a lógica do laboratório. O patologista clínico não mais opera isoladamente: o resultado da citometria precisa dialogar, no mesmo laudo integrado, com cariótipo, FISH e painéis moleculares (NPM1, FLT3-ITD, CEBPA, RUNX1::RUNX1T1, CBFB::MYH11, entre outros). Em centros bem estruturados, esse fluxo já é o padrão. Em centros médios e pequenos, o diagnóstico inicial robusto por citometria torna-se ainda mais crítico, pois orienta o encaminhamento adequado.

Após o tratamento, a citometria assume novo papel: detectar células residuais que escapam à observação morfológica. A citometria de fluxo multiparamétrica é aplicável a mais de 90% das LMAs e é preditora do sucesso terapêutico, o que a torna especialmente relevante em países em desenvolvimento, onde o acesso a métodos moleculares ainda é desigual. 

Em coorte brasileira recente com 191 pacientes adultos com LMA, a DRM positiva após o segundo ciclo de indução implicou maior risco de óbito, maior incidência cumulativa de recaída (44,5% em 30 meses) e menor sobrevida global no grupo de risco intermediário. Em leucemia linfoblástica aguda, pacientes com DRM negativa apresentam Hazard Ratio de 0,28 para novas recidivas em comparação aos DRM positivos, um dos preditores prognósticos mais robustos da hematologia contemporânea. 

A integração entre hematologia automatizada de alta resolução, citometria de fluxo padronizada e biologia molecular já é realidade nos grandes centros brasileiros. A próxima onda envolve algoritmos de inteligência artificial aplicados à análise de dados de citometria, sequenciamento de nova geração de baixo custo e maior padronização de painéis nos laboratórios de média complexidade.

Para os profissionais que atuam na ponta do diagnóstico in vitro, o recado é direto: o hemograma segue como o primeiro guardião do diagnóstico, a citoquímica preserva valor educacional e operacional, e a imunofenotipagem é o eixo central da classificação e do monitoramento. A qualidade do laudo final depende menos de cada exame isoladamente e mais da capacidade do laboratório de articular esses passos com tempo de resposta compatível com a urgência clínica.

A leucemia, hoje, é uma doença com prognóstico cada vez melhor. Estudo global publicado em 2024 mostrou crescimento de 28% nos casos da doença entre 1990 e 2021, com queda de 16% nos anos de vida perdidos por morte prematura ou incapacidade. Esse avanço é fruto de terapias mais eficazes, mas também, e talvez sobretudo, de um diagnóstico mais preciso, mais rápido e mais bem integrado. O laboratório clínico é, nessa equação, parte indissociável do desfecho. 

Referências

ARBER, D. A. et al. International Consensus Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemias: integrating morphologic, clinical, and genomic data. Blood, v. 140, n. 11, p. 1200-1228, 2022.

DUARTE, B. K. L. et al. O valor da doença residual mensurável por citometria de fluxo na leucemia mieloide aguda: do tratamento quimioterápico ao pós-transplante. Hematology, Transfusion and Cell Therapy, v. 43, supl. 1, 2021.

FARIAS, M. G.; CASTRO, S. M. Diagnóstico laboratorial das leucemias linfoides agudas. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v. 40, n. 2, p. 91-98, 2004.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (INCA). Estimativa 2026: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2026. Disponível em: https://www.inca.gov.br. 

KHOURY, J. D. et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms. Leukemia, v. 36, n. 7, p. 1703-1719, 2022.

LYRIO, R. Casos diagnosticados de leucemia no Brasil disparam em 10 anos. Medicina S/A, fev. 2026. Disponível em: https://medicinasa.com.br/leucemia-brasil-disparam. 

MARANI, L. O. et al. Doença residual mensurável por citometria de fluxo multiparamétrica é viável e determina risco prognóstico dinâmico em pacientes de uma coorte brasileira de leucemia mieloide aguda. Hematology, Transfusion and Cell Therapy, v. 45, supl. 4, 2023.

PAULOSE, P. J.; FATHIMA, J. L. Classification of Acute Leukaemia based on Blast Morphology, Cytochemistry and Flow Cytometry. Journal of Clinical and Diagnostic Research, v. 17, n. 2, p. EC01-EC05, 2023.

SAFT, L. The role of flow cytometry in the classification of myeloid disorders. Pathologie, v. 44, supl. 3, p. 172-181, 2023.

VAN DONGEN, J. J. M. et al. EuroFlow antibody panels for standardized n-dimensional flow cytometric immunophenotyping of normal, reactive and malignant leukocytes. Leukemia, v. 26, n. 9, p. 1908-1975, 2012.

WANG, S. A.; HASSERJIAN, R. P. Flow Cytometry in the Diagnosis of Leukemias. In: Leukemia. Brisbane: Exon Publications, 2022. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK586209.