LIPOPROTEÍNA(A): POR QUE MEDIR O NÚMERO DE PARTÍCULAS, E NÃO APENAS A MASSA, FAZ DIFERENÇA
LIPOPROTEÍNA(A): POR QUE MEDIR O NÚMERO DE PARTÍCULAS, E NÃO APENAS A MASSA, FAZ DIFERENÇA
Um fator de risco genético e independente
Diferente do LDL-colesterol, cujos níveis respondem a dieta, exercício físico e terapia com estatinas, a concentração de Lp(a) é determinada principalmente pela genética e permanece relativamente estável ao longo da vida adulta de cada indivíduo. Por esse motivo, a Lp(a) é considerada um fator de risco aterogênico independente dos demais parâmetros lipídicos e de fatores exógenos como a dieta.
O aumento dos níveis de Lp(a) tem alto valor preditivo para doença coronariana, especialmente quando associado a LDL-colesterol elevado. Enquanto colesterol total e triglicerídeos são usados na triagem geral de risco cardiovascular, a dosagem de Lp(a), junto com LDL-colesterol, HDL-colesterol, apolipoproteína A1 e apolipoproteína B, constitui uma ferramenta valiosa para o diagnóstico diferencial de doenças coronarianas. É justamente esse caráter genético e independente que levou sociedades como a European Atherosclerosis Society a recomendar sua dosagem pelo menos uma vez na vida adulta, permitindo identificar precocemente pacientes de risco elevado que passariam despercebidos em uma avaliação lipídica convencional (NORDESTGAARD et al., 2012).
O problema por trás do número: a heterogeneidade das isoformas
A dificuldade em padronizar a dosagem de Lp(a) não está na sua relevância clínica, já bem estabelecida, mas na própria estrutura da apolipoproteína(a). Essa proteína apresenta um número variável de repetições de um domínio chamado kringle IV tipo 2 (KIV-2), e esse número difere de um indivíduo para outro. Como resultado, o tamanho e o peso molecular da apo(a) podem variar enormemente entre pacientes, isto é, cada pessoa carrega isoformas de apo(a) de tamanho diferente.
Essa característica gera uma consequência importante na prática laboratorial. Dois pacientes com o mesmo número de partículas de Lp(a) circulantes, e portanto com risco cardiovascular teoricamente equivalente, podem apresentar resultados diferentes quando o ensaio expressa a concentração em massa (mg/dL). Um paciente com isoformas grandes de apo(a) tende a exibir um valor de massa mais alto do que outro com isoformas pequenas, mesmo que o número de partículas aterogênicas circulantes seja o mesmo. Esse fenômeno, chamado de viés relacionado ao tamanho da isoforma, é uma das principais causas de discordância entre diferentes métodos e fabricantes quando a Lp(a) é reportada apenas em mg/dL.
Por que a unidade molar resolve o problema
A concentração molar, expressa em nmol/L, reflete diretamente o número de partículas de Lp(a) presentes na amostra, independentemente do tamanho da isoforma de apo(a) de cada paciente. Como o risco cardiovascular associado à Lp(a) está ligado à quantidade de partículas aterogênicas circulantes, e não à massa total dessas partículas, a expressão em nmol/L é considerada a forma mais correta de reportar esse marcador.
Essa é também a orientação da International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC), que trabalhou junto a instituições de pesquisa e diversas empresas de diagnóstico para desenvolver um material de referência internacional específico para Lp(a), o WHO/IFCC SRM 2B. Esse material recebeu, em 2004, o reconhecimento formal do Comitê de Especialistas em Padronização Biológica da Organização Mundial da Saúde como o primeiro reagente de referência internacional para Lp(a) em imunoensaios, com unidade atribuída de 0,1071 nanomol de Lp(a) por frasco, rastreável ao método de referência consensual para o analito (DATI; MARCOVINA, 2004). A padronização em torno desse material é o que possibilita comparar resultados de Lp(a) entre diferentes laboratórios e estudos científicos, algo que historicamente foi um obstáculo relevante para a adoção ampla desse marcador na prática clínica.
Vale destacar que não existe um fator de conversão universal simples entre mg/dL e nmol/L, como existe, por exemplo, entre mg/dL e mmol/L para o colesterol total. A relação entre as duas unidades varia entre indivíduos, justamente por causa da heterogeneidade de isoformas de apo(a), e também varia entre métodos, dependendo da sensibilidade de cada anticorpo a essa variação estrutural. Por isso, o resultado só é plenamente comparável entre laboratórios e pacientes quando o mesmo método, idealmente calibrado com múltiplos pontos e rastreável ao SRM 2B, é utilizado de forma consistente.
O kit DiaSys: Lp(a) 21 FS e o calibrador TruCal Lp(a) 21
O sistema DiaSys para dosagem de Lp(a) foi desenvolvido justamente para endereçar essa questão de padronização, oferecendo ao mesmo tempo o resultado em massa e em concentração molar a partir da mesma curva de calibração.
O reagente Lp(a) 21 FS é um ensaio imunoturbidimétrico baseado em partículas de látex revestidas com anticorpos anti-Lp(a) humana (de coelho), com leitura em 700 nm e temperatura de reação a 37°C. A determinação é feita por medição fotométrica da reação antígeno-anticorpo entre os anticorpos ligados às partículas e a Lp(a) presente na amostra, que pode ser soro, plasma heparinizado ou plasma em EDTA. O teste foi desenvolvido para uma faixa de medição de 3 a 110 mg/dL, correspondendo a 6 a 260 nmol/L, com limite de detecção de 3 mg/dL (6 nmol/L). Amostras que excedam essa faixa devem ser diluídas 1+1 com solução de NaCl 9 g/L, multiplicando-se o resultado por 2. Não foi observado efeito de prozona até 400 mg/dL (800 nmol/L), e o ensaio não apresenta reação cruzada com plasminogênio ou com apolipoproteína B nas condições testadas. Também não foram observadas interferências relevantes por bilirrubina até 40 mg/dL, hemoglobina até 500 mg/dL, lipemia até 2000 mg/dL de triglicerídeos, ou fator reumatoide até 500 UI/mL.
Os dados de desempenho analítico declarados pelo fabricante mostram coeficientes de variação intra-ensaio entre 1,01% e 2,00%, e inter-ensaio entre 2,06% e 3,06%, valores compatíveis com a robustez esperada de um imunoensaio turbidimétrico de rotina. Em comparação de métodos, o Lp(a) 21 FS DiaSys apresentou boa concordância com reagentes comerciais de referência em mg/dL (r = 0,990 e r = 0,980 em dois estudos com 36 amostras cada) e, especificamente na unidade molar, concordância de r = 0,997 frente ao sistema de referência NWLRL (Northwest Lipid Research Laboratories), com equação y = 0,94x + 5,50 nmol/L em 20 amostras, o que reforça a confiabilidade do método também quando expresso em número de partículas.
O calibrador TruCal Lp(a) 21 é um conjunto liofilizado de cinco níveis, produzido a partir de material de sangue humano (soro), reconstituído com 1 mL de água destilada por frasco. Seus valores em mg/dL são traçados com uma preparação de referência própria da DiaSys, enquanto os valores em nmol/L são traçados diretamente com o material de referência OMS/IFCC SRM 2B. Isso significa que a rastreabilidade metrológica à unidade molar não depende de uma conversão matemática aproximada aplicada a posteriori, mas está embutida na própria atribuição de valores do calibrador, lote a lote. Para o controle de qualidade interno, o conjunto é complementado pelo controle TruLab Lp(a), em dois níveis, que deve acompanhar cada série de amostras processadas.
O que isso significa na prática clínica
Os valores de referência sugeridos pela literatura utilizada como base do método são inferiores a 30 mg/dL e inferiores a 75 nmol/L para população caucasiana, mas, como o próprio fabricante recomenda, cada laboratório deve validar esses limites frente à sua própria população de pacientes, dada a conhecida variação de níveis de Lp(a) entre diferentes grupos étnicos.
Na prática, o laboratório que utiliza o Lp(a) 21 FS com o calibrador TruCal Lp(a) 21 não precisa optar entre reportar massa ou número de partículas: o sistema entrega as duas unidades a partir da mesma curva de calibração de cinco pontos, com a vantagem adicional de a unidade molar estar diretamente rastreada ao padrão internacional WHO/IFCC SRM 2B. Isso reduz a variabilidade entre lotes e entre plataformas e entrega ao médico solicitante um resultado em nmol/L com maior confiança para a estratificação de risco cardiovascular, especialmente em pacientes com LDL-colesterol já controlado, mas que ainda apresentam risco residual inexplicado, um cenário cada vez mais relevante à medida que terapias específicas dirigidas à redução da Lp(a) avançam em desenvolvimento clínico.
Referências
DATI, F.; MARCOVINA, S. M. et al. First WHO/IFCC international reference reagent for lipoprotein(a) for immunoassay: Lp(a) SRM 2B. European Journal of Clinical Chemistry and Clinical Biochemistry, v. 42, n. 6, p. 670-676, 2004.
DIASYS DIAGNOSTIC SYSTEMS GMBH. Lp(a) 21 FS: instruções de uso. BL3046, rev. 02, jun. 2018. Distribuído por BioSys Ltda, Niterói, RJ.
DIASYS DIAGNOSTIC SYSTEMS GMBH. TruCal Lp(a) 21: instruções de uso. BL3061, rev. 02, mar. 2020. Distribuído por BioSys Ltda, Niterói, RJ.
MARCOVINA, S. M.; KOSCHINSKY, M. L. et al. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute workshop on lipoprotein(a) and cardiovascular disease: recent advances and future directions. Clinical Chemistry, v. 49, n. 11, p. 1785-1796, 2003.
NORDESTGAARD, B. G.; CHAPMAN, M. J.; GINSBERG, H. N. et al. Lipoprotein(a): EAS recommendations for screening, desirable levels, and management. European Atherosclerosis Society (EAS) Consensus Panel, 2012.
RIFAI, N.; BACHORIK, P. S.; ALBERS, J. J. Lipids, lipoproteins and apolipoproteins. In: BURTIS, C. A.; ASHWOOD, E. R. (Ed.). Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3. ed. Filadélfia: W. B. Saunders Company, 1999. p. 809-861.
