A AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA COMO FERRAMENTA ESSENCIAL NA PRÁTICA CLÍNICA
A AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA COMO FERRAMENTA ESSENCIAL NA PRÁTICA CLÍNICA
O fígado é o maior órgão sólido do corpo humano, pesando aproximadamente 1.500 gramas no adulto, e executa mais de quinhentas funções metabólicas distintas. Desde a síntese de proteínas plasmáticas como albumina e fatores de coagulação, passando pelo metabolismo de carboidratos e lipídios, até a biotransformação de fármacos e a produção de bile, sua atuação é indispensável para a homeostase do organismo.
Quando esse órgão adoece, as consequências reverberam sistemicamente. As hepatopatias respondem por aproximadamente dois milhões de óbitos anuais no mundo, metade atribuída a complicações da cirrose e metade a hepatites virais e carcinoma hepatocelular. No Brasil, observa-se tendência crescente relacionada ao aumento da prevalência de esteatose hepática associada à disfunção metabólica, refletindo a epidemia global de obesidade e síndrome metabólica.
Diante dessa realidade epidemiológica, os chamados “testes de função hepática” tornaram-se rotina na prática clínica. Contudo, há um equívoco conceitual importante que merece ser esclarecido: a maioria desses exames não avalia propriamente a função do órgão, mas sim a integridade dos hepatócitos ou a patência das vias biliares. Compreender essa distinção é o primeiro passo para interpretar corretamente os resultados e conduzir adequadamente a investigação diagnóstica.
MARCADORES DE LESÃO HEPATOCELULAR
As aminotransferases, também conhecidas como transaminases, são os indicadores mais sensíveis de lesão hepatocitária disponíveis na prática clínica. Essas enzimas catalisam a transferência de grupos amino entre aminoácidos e cetoácidos, participando ativamente do metabolismo proteico.
A alanina aminotransferase (ALT/TGP) concentra-se predominantemente no citoplasma dos hepatócitos, conferindo-lhe maior especificidade hepática, embora também esteja presente em menor quantidade nos rins e músculo esquelético. Já a aspartato aminotransferase (AST/TGO) apresenta distribuição tecidual mais ampla, sendo encontrada no fígado tanto na fração citoplasmática quanto mitocondrial, além de estar presente em concentrações significativas no coração, músculo esquelético e eritrócitos. Essa diferença de distribuição limita a especificidade da TGO mas agrega valor diagnóstico quando analisada em conjunto com a TGP.
A magnitude da elevação orienta o raciocínio clínico de forma consistente. Aumentos superiores a dez vezes o limite da normalidade sugerem lesão hepatocelular aguda, sendo observados classicamente nas hepatites virais agudas, na toxicidade medicamentosa, na hepatite isquêmica e na obstrução biliar aguda com colangite. Elevações moderadas, entre três e dez vezes o normal, acompanham hepatites virais crônicas, hepatite autoimune, esteatohepatite e hepatopatia alcoólica. Já aumentos discretos, inferiores a três vezes o normal, são achado frequente na rotina laboratorial e exigem investigação sistemática que considere inclusive causas extra-hepáticas como miopatias, exercício físico intenso e hemólise.
A relação TGO/TGP, conhecida como razão de De Ritis desde sua descrição original em 1957, auxilia na diferenciação etiológica das hepatopatias. Na hepatopatia alcoólica, essa razão tipicamente supera 2, fenômeno atribuído à deficiência de piridoxal-5-fosfato induzida pelo etanol e à lesão mitocondrial com liberação TGP da isoforma mitocondrial de TGO. Nas demais hepatopatias crônicas, a TGP costuma predominar, resultando em razão inferior a 1. Na cirrose avançada de qualquer etiologia, a razão tende a inverter-se progressivamente devido à redução da massa hepatocitária funcional.
MARCADORES DE COLESTASE
A fosfatase alcalina (FA) e a gama-glutamil transferase (GGT) são os principais indicadores de colestase, refletindo comprometimento do fluxo biliar seja por obstrução mecânica ou por disfunção dos mecanismos de transporte.
A FA localiza-se predominantemente na membrana canalicular dos hepatócitos, sendo sua síntese induzida pela estase biliar. A elevação resulta de dois mecanismos: o aumento da síntese enzimática induzido pelos ácidos biliares retidos e a solubilização da enzima das membranas canaliculares pelos sais biliares acumulados. Como a FA também está presente no osso, placenta e intestino, a confirmação de origem hepática requer dosagem concomitante de GGT, que não se eleva em doenças ósseas.
Elevações de FA de origem hepática confirmada demandam investigação com exames de imagem para diferenciação entre colestase intra-hepática e extra-hepática. As causas intra-hepáticas incluem colestase induzida por fármacos, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária e doenças infiltrativas como sarcoidose e metástases hepáticas. As causas extra-hepáticas abrangem coledocolitíase, estenoses biliares, colangiocarcinoma e neoplasias pancreáticas.
A GGT apresenta alta sensibilidade para doenças hepatobiliares, porém baixa especificidade. Álcool e diversos medicamentos, incluindo anticonvulsivantes e warfarina, induzem fortemente sua síntese mesmo na ausência de lesão hepática. Essa característica torna a GGT útil no monitoramento de abstinência alcoólica, mas problemática na interpretação de pacientes polimedicados. Curiosamente, estudos epidemiológicos recentes têm associado elevações de GGT, mesmo dentro da faixa de referência, com aumento do risco cardiovascular e mortalidade por todas as causas.
As bilirrubinas completam o painel colestático e fornecem informações diagnósticas valiosas. A diferenciação entre hiperbilirrubinemia não conjugada (indireta) e conjugada (direta) direciona a investigação de forma decisiva. A primeira sugere hemólise, eritropoese ineficaz ou defeitos de conjugação como a síndrome de Gilbert, presente em 5% a 10% da população e caracterizada por hiperbilirrubinemia leve exacerbada por jejum ou estresse. A segunda indica comprometimento da excreção biliar, seja por disfunção hepatocelular ou obstrução das vias biliares.
MARCADORES DE FUNÇÃO SINTÉTICA
Se os marcadores anteriores avaliam lesão e obstrução, a albumina e o tempo de protrombina (TP) refletem a verdadeira capacidade funcional do fígado, sendo essenciais para estadiamento de gravidade e prognóstico.
A albumina é a proteína mais abundante do plasma, sintetizada exclusivamente pelo fígado em quantidade aproximada de 12 a 15 gramas diários. Com meia-vida de aproximadamente 20 dias, é um marcador tardio que não se altera significativamente em hepatopatias agudas mas declina progressivamente na doença hepática crônica avançada. A hipoalbuminemia na cirrose resulta da redução da massa hepatocitária funcional, sendo agravada pela redistribuição para o espaço extravascular secundária à hipertensão portal. Sua interpretação deve considerar causas extra-hepáticas como síndrome nefrótica, enteropatia perdedora de proteínas, desnutrição e estados inflamatórios crônicos.
O TP avalia a síntese dos fatores de coagulação da via extrínseca, sendo sensível à redução dos fatores VII, X, V, II e fibrinogênio. O fator VII, com meia-vida de apenas 6 horas, é o primeiro a cair na insuficiência hepática aguda, tornando o TP um marcador precoce e sensível da disfunção sintética. A administração de vitamina K parenteral permite diferenciar a deficiência vitamínica, comum na colestase prolongada com má absorção, da verdadeira disfunção hepatocelular: na primeira há correção em 24-48 horas; na segunda, não há correção significativa devido à incapacidade de síntese dos fatores.
O escore MELD, que incorpora bilirrubina, INR e creatinina em uma fórmula logarítmica, tornou-se o critério padrão para alocação de órgãos em transplante hepático, demonstrando a importância prognóstica desses marcadores de função sintética.
ATENÇÃO DIAGNÓSTICA E PERSPECTIVAS ATUAIS
A interpretação adequada dos testes hepáticos exige reconhecimento de suas limitações e potenciais armadilhas. A normalidade dos exames não exclui doença hepática significativa. Pacientes com cirrose compensada frequentemente apresentam aminotransferases normais ou apenas discretamente elevadas, e a fibrose hepática avançada pode cursar silenciosamente até fases tardias da doença.
A especificidade dos marcadores também merece atenção cuidadosa. Elevações isoladas de TGO podem originar-se de lesão muscular cardíaca ou esquelética, hemólise ou exercício físico intenso. A macroenzima TGP, um complexo de TGP ligado a imunoglobulinas, pode causar elevações persistentes e inexplicadas que só são identificadas por eletroforese ou precipitação com polietilenoglicol. A FA pode estar elevada em doenças ósseas, gestação e durante o crescimento na adolescência.
Os próprios valores de referência tradicionais têm sido questionados por estudos que demonstram associação entre níveis de TGP no quartil superior da faixa considerada “normal” e maior risco de mortalidade por doença hepática. Esses achados sugerem que os limites superiores de normalidade, frequentemente derivados de populações não adequadamente rastreadas para hepatopatias subclínicas, podem estar superestimados.
O estadiamento da fibrose hepática, principal determinante prognóstico nas hepatopatias crônicas, ganhou novas ferramentas que reduzem a necessidade de biópsia hepática em contextos selecionados.
Os índices indiretos de fibrose, calculados a partir de exames laboratoriais rotineiros, tornaram-se amplamente utilizados. O APRI (AST to Platelet Ratio Index) e o FIB-4, que incorpora idade, TGO, TGP e contagem de plaquetas, apresentam boa acurácia para exclusão de fibrose avançada e são recomendados como ferramentas de triagem inicial.
A elastografia hepática transitória revolucionou a avaliação não invasiva ao permitir a quantificação da rigidez hepática, que se correlaciona com o grau de fibrose. Essa técnica foi incorporada em diretrizes internacionais para decisões terapêuticas em hepatites virais e para estratificação de risco em esteatohepatite, representando avanço significativo no manejo ambulatorial das hepatopatias crônicas.
A avaliação laboratorial hepática permanece indispensável na prática clínica, mas exige interpretação criteriosa e conhecimento de suas bases fisiopatológicas. Reconhecer que aminotransferases medem lesão hepatocelular, FA e GGT indicam colestase, e albumina e TP refletem função sintética é fundamental para o raciocínio diagnóstico estruturado.
A integração desses marcadores em padrões de alteração, seja hepatocelular, colestático ou misto, orienta a investigação etiológica e a solicitação racional de exames complementares. O profissional que domina esses conceitos transforma números em informação clínica relevante, otimizando o cuidado ao paciente com suspeita ou diagnóstico estabelecido de hepatopatia.
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