INTERFERENTES COMUNS EM EXAMES DE BIOQUÍMICA CLÍNICA: HEMÓLISE, LIPEMIA E ICTERÍCIA
INTERFERENTES COMUNS EM EXAMES DE BIOQUÍMICA CLÍNICA: HEMÓLISE, LIPEMIA E ICTERÍCIA
A medicina laboratorial desempenha papel fundamental no processo de tomada de decisão clínica, com aproximadamente 70% dos diagnósticos médicos baseando-se em resultados de exames laboratoriais. Neste contexto, a garantia da qualidade analítica torna-se essencial para a segurança do paciente e eficácia terapêutica. O processo de realização de exames laboratoriais divide-se em três fases distintas: pré-analítica, analítica e pós-analítica, sendo a fase pré-analítica responsável por 60% a 75% dos erros laboratoriais totais, conforme demonstrado em estudos recentes.
A presença de substâncias interferentes na amostra constitui a maior causa de rejeição de amostras em laboratórios clínicos. As interferências endógenas originam-se de substâncias que ocorrem na amostra devido a fatores relacionados ao estado clínico do paciente, sendo a hemólise, lipemia e icterícia as mais frequentemente observadas. Estima-se que aproximadamente 20,1% das rejeições de amostras sejam decorrentes de problemas relacionados a estes interferentes, conhecidos coletivamente como índices HIL (Hemólise, Icterícia e Lipemia), impactando diretamente na qualidade dos resultados, nos custos operacionais e no tempo de resposta laboratorial.
A hemólise, definida como o rompimento da membrana eritrocitária com consequente liberação de hemoglobina e outros componentes intracelulares no plasma ou soro, representa o interferente pré-analítico mais frequente em laboratórios clínicos. Este fenômeno pode ocorrer in vivo, indicando uma condição clínico-patológica como anemias hemolíticas ou reações transfusionais, ou in vitro, resultante de erros durante a coleta, processamento ou armazenamento da amostra. A diferenciação entre hemólise in vivo e in vitro é crucial para a interpretação adequada dos resultados e tomada de decisão sobre a necessidade de nova coleta.
O mecanismo de interferência da hemólise ocorre por dois processos principais: interferência espectrofotométrica e liberação de constituintes intracelulares. A hemoglobina livre apresenta absorção máxima em 540-580 nm, interferindo diretamente em métodos colorimétricos que utilizam comprimentos de onda próximos. Adicionalmente, a liberação de enzimas e metabólitos intracelulares pode elevar falsamente os níveis de diversos analitos. Estudos demonstram que a hemólise pode causar elevação significativa nos níveis de aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), lactato desidrogenase (LDH), potássio, magnésio, fósforo, ferro e fosfatase ácida, enquanto pode diminuir os valores de glicose, sódio, cloretos e albumina. A magnitude da interferência é proporcional ao grau de hemólise, sendo que concentrações de hemoglobina livre superiores a 0,5 g/L podem comprometer significativamente diversos parâmetros bioquímicos.
A detecção visual da hemólise torna-se evidente após centrifugação, quando o soro ou plasma apresenta coloração rósea a avermelhada. Entretanto, a avaliação visual apresenta limitações significativas devido à sua natureza subjetiva e à dificuldade de detectar hemólise leve. Atualmente, a implementação de índices séricos automatizados permite a quantificação objetiva do grau de hemólise através de medições espectrofotométricas em múltiplos comprimentos de onda, proporcionando maior precisão e reprodutibilidade na detecção deste interferente.
Já a lipemia caracteriza-se pela turbidez da amostra causada pelo acúmulo de lipoproteínas, principalmente quilomícrons e lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL). Esta condição pode ocorrer fisiologicamente no período pós-prandial ou estar associada a condições patológicas como hipertrigliceridemias primárias ou secundárias, diabetes descompensado, síndrome nefrótica, alcoolismo crônico ou administração de emulsões lipídicas parenterais. A lipemia confere ao soro ou plasma um aspecto leitoso característico, com turbidez proporcional à concentração de triglicerídeos e ao tamanho das partículas lipoproteicas presentes.
O principal mecanismo de interferência da lipemia relaciona-se ao espalhamento de luz causado pelas partículas lipoproteicas em suspensão. Este fenômeno afeta inversamente os comprimentos de onda no espectro visível (300 a 700 nm), sendo os métodos que utilizam comprimentos de onda mais baixos os mais afetados. A interferência por dispersão de luz pode resultar em aumentos espúrios nas leituras de absorbância, comprometendo particularmente as determinações de ALT, AST, glicose, bilirrubinas e proteínas totais. Adicionalmente, a lipemia pode causar interferência por deslocamento de volume, resultando em pseudohiponatremia quando o sódio é medido por eletrodo íon-seletivo indireto ou fotometria de chama, devido ao deslocamento do compartimento aquoso pelos lipídeos. Este efeito não ocorre quando se utiliza eletrodo íon-seletivo direto, destacando a importância da escolha metodológica apropriada.
Diversas estratégias têm sido propostas para minimizar a interferência da lipemia. A ultracentrifugação representa o método mais eficaz, permitindo a separação física das lipoproteínas, porém sua disponibilidade é limitada na maioria dos laboratórios. Alternativas práticas incluem a microcentrifugação em alta velocidade, o repouso refrigerado da amostra com posterior aspiração da fase inferior, ou a diluição da amostra quando apropriado. O tratamento com agentes clarificantes deve ser evitado devido ao potencial de introduzir interferências adicionais. É fundamental considerar que a remoção de lipoproteínas pode afetar a concentração de analitos lipofílicos, requerendo interpretação cuidadosa dos resultados obtidos após o tratamento da amostra lipêmica.
A icterícia manifesta-se laboratorialmente quando a concentração de bilirrubina total excede 3 mg/dL, conferindo ao soro ou plasma coloração amarelada intensa. Esta condição pode resultar de diversas situações clínicas, incluindo hemólise intravascular, doenças hepáticas, obstrução biliar ou defeitos congênitos do metabolismo da bilirrubina. A bilirrubina não conjugada, sendo mais lipofílica, apresenta maior potencial de interferência que a forma conjugada, afetando particularmente métodos que utilizam comprimentos de onda entre 340 e 500 nm, região onde ocorre máxima absorção deste pigmento.
O mecanismo primário de interferência da icterícia é espectrofotométrico, com a bilirrubina absorvendo luz em comprimentos de onda específicos, podendo causar tanto interferências positivas quanto negativas dependendo do método analítico empregado. Analitos particularmente afetados incluem creatinina (método de Jaffé), colesterol total, triglicerídeos, proteínas totais e albumina. A magnitude da interferência varia conforme a concentração de bilirrubina, o comprimento de onda utilizado e as características específicas do método analítico. Adicionalmente, a bilirrubina pode participar de reações químicas com alguns reagentes, gerando interferências químicas além das espectrofotométricas, complicando ainda mais a interpretação dos resultados em amostras ictéricas.
O desenvolvimento de procedimentos automatizados para determinação de índices séricos revolucionou a detecção de interferentes na rotina laboratorial. Os índices HIL baseiam-se na diluição da amostra com solução salina ou tampão, seguida de leituras de absorbância em múltiplos comprimentos de onda, permitindo o cálculo semicuantitativo dos níveis de hemólise, icterícia e lipemia. Tipicamente, utilizam-se comprimentos de onda específicos para cada interferente: 570-600 nm para hemoglobina, 480-520 nm para bilirrubina e 660-700 nm para turbidez. Esta abordagem oferece diversas vantagens sobre a inspeção visual tradicional, incluindo maior objetividade, reprodutibilidade, possibilidade de estabelecer limites de aceitação específicos para cada analito e integração com sistemas de informação laboratorial para gerenciamento automatizado de amostras inadequadas.
A implementação de algoritmos de autoverificação incorporando os índices séricos permite a identificação e retenção automática de resultados potencialmente comprometidos por interferentes. Estes sistemas utilizam regras pré-estabelecidas baseadas nas especificações dos fabricantes e validações internas, comparando o índice de interferência detectado com os limites de tolerância específicos para cada analito. Quando o índice excede o limite estabelecido, o resultado é automaticamente retido para revisão, podendo gerar solicitações automáticas de nova coleta ou aplicação de procedimentos corretivos específicos. Esta abordagem reduz significativamente o risco de liberação de resultados errôneos, melhorando a qualidade e confiabilidade dos laudos laboratoriais.
O manejo adequado de amostras com interferentes requer uma abordagem sistemática e individualizada. Para amostras hemolisadas, quando a hemólise é claramente in vitro e significativa, a recoleta é geralmente a melhor opção. Entretanto, em casos de hemólise in vivo ou quando a recoleta não é viável, deve-se documentar o grau de interferência no laudo e, quando possível, utilizar métodos alternativos menos susceptíveis à interferência. Alguns laboratórios implementam fatores de correção matemática para analitos específicos, baseados em estudos de interferência, porém esta prática requer validação rigorosa e deve ser utilizada com cautela.
No caso da lipemia, as estratégias de correção devem considerar o tipo de analito e o grau de interferência. Para analitos hidrofílicos, a diluição da amostra pode ser eficaz, desde que a concentração final permaneça acima do limite de quantificação do método. A ultracentrifugação, quando disponível, oferece a melhor solução, permitindo a obtenção de uma alíquota livre de lipoproteínas. Alternativamente, a refrigeração overnight seguida de aspiração cuidadosa da fase inferior pode ser utilizada, embora com menor eficácia. É crucial considerar que métodos de remoção de lipídeos podem afetar a concentração de analitos lipofílicos, requerendo interpretação adequada dos resultados.
Para amostras ictéricas, as opções de correção são mais limitadas, uma vez que a icterícia geralmente reflete uma condição clínica do paciente. A diluição da amostra pode reduzir a interferência espectrofotométrica, mas deve-se garantir que a sensibilidade analítica seja mantida. O uso de brancos de amostra ou métodos bicromaticos pode minimizar a interferência em alguns ensaios. Quando disponível, a utilização de métodos alternativos menos susceptíveis à interferência da bilirrubina, como métodos enzimáticos em substituição a métodos colorimétricos, representa a melhor estratégia. Em todos os casos, a comunicação clara sobre a presença e o grau de interferência no laudo é essencial para a interpretação clínica adequada.
A presença de interferentes pré-analíticos impacta significativamente diversos aspectos da operação laboratorial. Do ponto de vista econômico, estima-se que os custos associados a recoletas, repetições de testes e tempo adicional de análise representem aproximadamente 0,5% a 1% do orçamento operacional de um laboratório de médio porte. Além disso, o atraso na liberação de resultados pode impactar decisões clínicas críticas, prolongar internações e aumentar a ansiedade do paciente. Estudos demonstram que laboratórios com protocolos bem estabelecidos para detecção e manejo de interferentes apresentam taxas de recoleta 40% menores e tempo de resposta 25% mais rápido comparado a laboratórios sem protocolos padronizados.
A implementação de programas de educação continuada focados na prevenção de interferentes pré-analíticos mostra-se altamente eficaz. Treinamentos regulares das equipes de coleta sobre técnicas adequadas de venopunção, uso correto de torniquete, homogeneização apropriada e condições de transporte podem reduzir significativamente a incidência de hemólise in vitro. Similarmente, a orientação adequada dos pacientes sobre a necessidade de jejum e a importância de informar condições clínicas e uso de medicamentos contribui para a redução de amostras lipêmicas. A monitorização contínua de indicadores de qualidade pré-analítica, incluindo taxas de hemólise, lipemia e icterícia, permite identificar oportunidades de melhoria e avaliar a eficácia das intervenções implementadas.
Deste modo, os interferentes pré-analíticos hemólise, lipemia e icterícia representam desafios significativos para a confiabilidade dos resultados em bioquímica clínica, sendo responsáveis por uma parcela substancial dos erros laboratoriais. A compreensão dos mecanismos de interferência, o conhecimento dos analitos mais susceptíveis e a implementação de sistemas robustos de detecção e manejo são fundamentais para garantir a qualidade dos resultados laboratoriais. A evolução tecnológica, particularmente o desenvolvimento de índices séricos automatizados, proporcionou ferramentas valiosas para a detecção objetiva e quantificação destes interferentes, permitindo decisões mais informadas sobre a aceitabilidade das amostras e a necessidade de procedimentos corretivos. Entretanto, a prevenção continua sendo a estratégia mais eficaz, requerendo investimento contínuo em treinamento, padronização de processos e comunicação efetiva entre todas as partes envolvidas no processo laboratorial. O manejo adequado dos interferentes pré-analíticos não apenas melhora a qualidade dos resultados, mas também contribui para a segurança do paciente, eficiência operacional e credibilidade do laboratório clínico.
Referências
AZEVEDO, M. S. Fase pré-analítica em laboratórios de análises clínicas: conhecendo os principais erros e as consequências geradas durante o processo. 2021. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Biomedicina) – Centro Universitário UNIFG, Guanambi, 2021.
CASTAÑO, J. L. Criterios para la valoración de la significación analítica y clínica de las interferencias en bioquímica clínica. Química Clínica, Barcelona, v. 14, p. 107-109, 1995.
CASTAÑO, J. L. et al. Interferencia causada por hemólisis en la determinación de 25 constituyentes bioquímicos en el autoanalizador ADVIA 1800. Anales de la Facultad de Medicina, Lima, v. 76, n. 4, p. 385-391, 2015.
CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE. Hemolysis, icterus, and lipemia/turbidity indices as indicators of interference in clinical laboratory analysis: approved guideline. CLSI document C56-A. Wayne: CLSI, 2012.
COSTA, V. G.; MORELI, M. L. Principais parâmetros biológicos avaliados em erros na fase pré-analítica de laboratórios clínicos: revisão sistemática. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, Rio de Janeiro, v. 48, n. 3, p. 163-168, 2012.
DIMESKI, G. Interference testing. The Clinical Biochemist Reviews, Sydney, v. 29, Suppl. 1, p. S43-S48, 2008.
GONZÁLEZ-ESTECHA, M. et al. Manejo de muestras lipémicas en el Laboratorio Clínico. Advances in Laboratory Medicine, Berlin, v. 4, n. 2, p. 184-194, 2023.
LIMA-OLIVEIRA, G. et al. Controle da qualidade na coleta do espécime diagnóstico sanguíneo: iluminando uma fase escura de erros pré-analíticos. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, Rio de Janeiro, v. 46, n. 1, p. 21-30, 2010.
LIPPI, G. et al. Haemolysis: an overview of the leading cause of unsuitable specimens in clinical laboratories. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, Berlin, v. 46, n. 6, p. 764-772, 2008.
MARQUES, K. C. B. Importância da qualidade na fase pré-analítica. Revista Brasileira de Análises Clínicas, Rio de Janeiro, v. 54, n. 4, p. 351-359, 2022.
OLIVEIRA, R. G. A. M.; SILVA, G. A. F. Os principais erros da fase pré-analítica de exames laboratoriais. Revista Brasileira de Análises Clínicas, Rio de Janeiro, v. 54, n. 1, p. 69-75, 2022.
RANDELL, E. W. et al. Autoverification of test results in the core clinical laboratory. Clinical Biochemistry, Toronto, v. 73, p. 11-25, 2019.
RIGONI, C. C. et al. Correção da interferência causada pela lipemia em amostras de hemograma nas dosagens de hemoglobina e hematócrito. Inova Saúde, Criciúma, v. 14, n. 1, p. 97-103, 2024.
SILVA, F. A. R. Principais erros na fase pré-analítica de exames bioquímicos: uma revisão sistemática. 2024. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Biomedicina) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2024.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial: coleta e preparo da amostra biológica. Barueri: Minha Editora, 2014.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial: fatores pré-analíticos e interferentes em ensaios laboratoriais. Barueri: Manole, 2018.
TOPCU, D. I.; GULBAHAR, O. A model to establish autoverification in the clinical laboratory. Clinical Biochemistry, Toronto, v. 93, p. 90-98, 2021.
